卫生部郑宏：307种基本药物目录药物会做出调整

卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏
《北京大学光华卫生经济论坛2011——科学构建国家医药制度：药物经济学的作用》今日在北大召开，国家卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏做了《关于完善国际基本药物制度相关政策的思考》主题发言。
郑宏指出，2011年2月底国家已经在全国的四万多个政府办卫生机构实施了基本药物制度，覆盖了全国2000多个县，占全国总数的77%。
他说，基本药物制度从2009年8月18号启动以后，各地也都反映基本药物品种目录不够，品种少、类别缺，实际各地也按照有关文件进行了整补，但各地情况还有这样那样的问题，特别是儿童用药还不能得到很好的满足。
郑宏表示，随着我国医疗保障制度的覆盖面和水平的提高，基本药物目录中也未必永远是307种，因为三年一调整，307只是目前的数目。
以下是发言实录：

郑宏：
很抱歉，上午没有来，因为其它事情耽误了。
这个论坛我是积极参加的，国恩先生在这里搞论坛，研究当前医改面临的关键问题，特别是对健全基本药物制度，完善基本药物设计是非常有帮助的。
我给大家讲的内容谈不上精彩，还是希望利用这个机会把我们在基本药物上的进展情况向大家做一下报告，同时把我们面前面临的挑战和问题也摆一摆，期望通过药物经济学的评价破解我们在医改方面存在的一些难题。
20几分钟的时间不是太长，我简单扼要地讲一讲，好在还有一个圆桌对话，有个问题可以留在那里讲，五个内容，关于基本药物制度的工作进展和目前基本药物制度的配合政策，我想给大家做一个交代。
一是目前基本药物制度的进展，到目前为止，不讲2010年，2011年2月底我们已经在全国的四万多个政府办卫生机构实施了基本药物制度，占的比例给大家说明一下，实际上从2011年2月底到目前都启动了基本药物制度，覆盖了全国2000多个县，占全国总数的77%。这个数字说明了什么问题？国家规定的基本药物制度在五项改革任务当中，近两年工作已经实现了覆盖超过60%以上的地区和机构，按照今年医改工作的安排，从目前的进展来看，实现这个目标还是有把握的。
基本药物制度从2009年8月18号启动以后，先后出台了一些配套政策，这里讲了基本药物制度相关的政策框架，围绕这些环节，卫生部等国家部委局先后出台了文件，有基本药物制度实施意见基层版的目录，这里我还要说明一下，307现在已经家喻户晓了，但对于基本药物制度遴选机制的不断完善，随着我国医疗保障制度的覆盖面和水平的提高，也未必永远是307，因为三年一调整，307只是目前的数目。
基本药物目录公布以后，目录的管理办法、应用指南和处方集先后也发布了，国家有关部委按照自己分担的任务，比如加强药品质量监管，药监局出台了这样的规定；发改委公布了药品的零售指导价格，人保部和卫生部共同把基本药物的报销比例都纳入到了医保和新农合的报销目录，提高了它的报销比例。
很重要的一点是2010年12月国务院办公厅分文印发了《关于建立和规范基本药物采购机制指导文件》，还有《建立健全医疗卫生机构补偿机制的意见》，在这里讲一下，基本药物制度经过近两年多的工作，无论它在实践中产生的结果还是效果以及它的配套文件，都可以证明基本药物制度在实施过程中的指导原则、路径和方向是正确的。
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2011年我们的工作目标和任务一是扩大基本药物制度的实施范围，实现在基层的全覆盖；二是要建立四项机制：基本药物的采购机制、基本药物的补偿机制、基层人员使用和收入分配的机制；三是要研究完善国家基本药物目录。近一两年各地都反映基本药物品种目录不够，品种少、类别缺，实际各地也按照有关文件进行了整补，但各地情况还有这样那样的问题，特别是儿童用药还不能得到很好的满足。
基本药物目录制度启动以后，按照农村的三级网线，政府办的医疗机构在局部地区比较普遍，对这些地区如何实施基本药物制度，今年我们要拿出一些办法；第五是制定完善基本药物基层的配备使用制度，大家看到了配备政策，从中央来讲，对于基层的配备使用制度是有文件要求的，但有些地方按照中央的精神先后出台了基层配备使用的管理办法，应该讲到目前为止对基层的配备使用起到了很好的促进作用，确保基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物。第六，在基本药物制度实施过程中，基层实行药品零差率政策，造成了一些缺口，如何通过综合补偿的办法使这些基层医疗机构人员收入不降低，机构正常运转，对这项工作，中央财政采取了以养代补的办法，各地也按照以养代补的方式进行了不同方式的投入，因此今年还是要通过以养代补的办法对各地医疗卫生机构综合改革进一步加固。
第四个方面，制度建立过程中的若干问题，这恐怕和今天论坛的主题也有关系，经过两年基本药物制度的实施我们感觉到：
一是目录的问题，307基本药物绝大多数来自于原来医保的甲类目录，一小部分来自于医保的乙类目录品种，公布后总的感觉反响还不错，觉得药品很基本，但刚才讲了，由于各地经济发展水平不一样，用药有很大差异，因此目录对于满足基层中的需求还存在很大距离，特别是如何发挥药物经济学的作用对已经遴选的药物进行药物经济学的评价，我们要完善药物经济学的评价体系。
二是如何在以往的招标过程中总结经验和教训，国务院去年12月份公布了基本药物招标采购基层指导意见，提出正确处理药品、质量、价格三者关系，落实双信封招标制度，政策一出台，企业很有反响，对双信封招标制度提出了很多问题，现在各地也在按照中央的精神制定本省的招标采购办法和实施细则，但从几个地方启动的情况来看，总的情况平稳，对双信封，如何真正把药品的质量和价格关系处理好确实很需要进一步探索完善。
三是如何把握零差率销售政策，在基层实现零差率销售，许多地方都不理解。当然了，这么多年都是药品机制在起作用，突然把这个渠道切断，医疗机构面临运营难的问题，人员收入也相对下降，但零差率销售政策经过一段时间的运行，现在看来它实现了基本药物制度一个基本的目标，那就是彻底切断医药的经济利益联系，这项工作从总进展来看应该收效很大，但部分地区的药品销售还存在双轨制的现象，一部分零差率，一部分加价，对这个问题我们也很关注。
四是如何通过支付方式促进改革，在全国2000多个县中选择300多个县，在县医疗机构改革突破的口，我们希望通过支付方式的改革促使基层更好地优先配备并合理使用基本药物。
五是在强基层建机制的方面，很多方面强调了如何提高基层人员的整体素质，但现在有个问题，如何提高药师队伍的整体素质，发挥药学人员的“强基层”作用，这是我们去年按照中央统一部署制定“十二五”人才规划过程中发现的问题，恐怕也要摆到日程上来，其中34万药剂师分布在各地机构，有4万职业药师分布在生产流通和零售药店的领域里，但还有一个问题，全国还有38万家零售药店，按照零售药店都要配备药师的要求来讲，这个差距还相当大，如何发挥机构的作用，使药师人员真正发挥药学人员的作用，合理规范各级医疗机构，包括零售药店的处
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方行为，我认为提高药师整体素质，发挥药师作用，也在“十二五”里特别显著。
对于基本药物的若干思考，经过这两年时间，基本药物制度取得了很大进展，特别是在基层从30-60%的地区，现在正在向全覆盖的方向迈进，回过头来我们也在思考，随着基本药物的进展，我们还有哪些问题需要摆上日程，这是现在应该思考的问题，但在大医改过程中，坚持公共医疗为中心，坚持以农村为主，实施四个分开……我认为属于医疗体制改革中体制机制的改革是围绕四个分开展开的，基本药物制度和它紧密相联，现在基本药物制度启动后，我们多次讲过它要完成四个目标任务，一是要提高基本药物的可及性，促进合理使用，这是世界卫生组织倡导的基本目标，结合国内实际情况，基本药物制度还要改革以药养医的机制，同时解决当前面临的群众用药负担重的问题，还有一件事情，通过规范药品的招标采购促进企业的优化升级，对这些任务基本药物承担得很重。
经过一年的实践，我们认为基本药物制度是基本卫生制度的重要组成部分，是重大的体制机制创新，和实现医药分开有紧密联系。
如何实行基本药物制度在基层覆盖后，实现基本药物制度在城乡的全覆盖，在“十二五”期间我们应该做好相应的理论上的准备和实际上的准备。
第二个方面，药物经济学在建立基本药物制度过程中确实应该发挥很重要的作用，包括药品的遴选、供应、使用和定价报销等环节，如何使药品经济学跟药物的遴选、相应的环节能够紧密联系在一起，现在药物经济学很多方面都跟我们实际当中的需求还存在一段距离，为什么呢？如何使我们的评价体系建立起来，比如现在大家很关注的基本药物的基层招标采购，双信封制度应该是国际通行的，在一些国家已经取得成功经验的，为什么在国内招标后很多地方提出了质疑，包括一些企业认为第一个信封里门槛太低，第二个信封里过多强调了价格，但事实上按药物经济学的评价，如果现在的机制按药物经济学来评价，我认为还有一个问题，我们每年有个药品销售总测算，关键还有一个药品再支付的环节，如何使国家的医疗保障体系和药品经济学研究很好地结合起来？比如现在有个数字一直比较模煳，那就是在医保整个支出费用中应该有多少用于药品？这这方面确实希望药物经济学能够给出积极的评价，现在在全国可能做不到，但在省内，至少一个地区里应该知道，在今天整个医保的费用中应该有多少用于药费的合理支出，以此测算招标采购过程中应该支出多少药费，这就是现在要讲的医保收费方式的改革，它将有利于药物经济学的研究，促进合理用药，如果没有这样一个总测算，或者在局部中没有一个总盘子，那药品如何使基本医疗卫生制度中的基本医疗保障与药品保障做好衔接？
第四个方面是建立基本药物制度与其他领域的改革，既是相互促进的关系同时也相互制约，基本药物制度走得快了一点，其它制度改革跟不上，那么改革，恐怕基本药物制度在发展过程中也会受到制约。现在我们经常讲基层医疗机构要全部配备基本药物，不够的时候要允许增补一些药品，但现在我发现在社区里存在一个现象，社区卫生服务机构笼统来讲是政府办或公办，但实际上在很多地方把大医院、公立医院的社区医疗机构也算作政府办的医疗机构，其实也倒讲得通，因为公立医院本身也都是政府办的，问题是大医院办的社区医院，如何把大医院和社区用药的水平做好规范？这在很多中型城市、大城市存在很多这样的情况，现在反映强烈的基层用药不够，关键就是城市社区卫生服务机构，按照它的功能定位，它应该有个范围，如何使双方的行为得到合理规范，这是下一步要解决的，也是在社区实施基本药物制度能否可持续发展的重要挑战。
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而且我们注意到，零差率销售，社区卫生服务机构以及药房变成成本的情况下，如何使社区卫生服务机构里的药房和周围医保的定点药店功能相互衔接以满足老百姓的基本用药，希望大家对这个现象可以关注和研究。
我就汇报这么多，谢谢。
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