北京医改斩断了谁的利益链

2009年8月，北京回龙观医院首次对外开放。北京市医管局的成立，标志着北京公立医院改革驶入深水区。
3月28日，北京市副市长丁向阳在北京市深化医药卫生体制改革工作会议上透露：一个被定名为“医院管理局”的机构，有望于4月初在北京市卫生局挂牌成立。届时，北京医管局将下设十余个部门，专门对市属22家三级医院开展精细化管理，以期提高医院医疗服务效率，控制运行成本和医药费用。
由于不久前，卫生部刚刚公布了北京公立医院改革的思路和举措—北京公立医院改革将按照管办分开、政事分开、医药分开的思路，实现三步走，因此，有分析称，北京医管局的成立将成为北京市公立医院改革的“引擎”，标志着北京公立医院改革正式驶入深水区。不过截至记者发稿时，还没有收到北京“医院管理局”正式挂牌的消息。
北京医管局唿之欲出
自2009年新医改方案出台以后，公立医院改革就被舆论认为是此轮医改的重头戏。也正是在这样的背景下，去年4月，北京市政府公布为期两年的医改方案，其中，针对公众最关心的公立医院改革，曾明确提出要筹建由北京市卫生局管理的医院管理机构。
如今，一年已过，尽管目前北京市编办尚未正式下达文件，但从丁向阳透露的信息中可知，所谓的“北京市卫生局管理的医院管理机构”已唿之欲出，并被定名为“医院管理局”。
“简单来说，医管局的职能就是承担出资人办院的职能，管人、管事、管资产。”北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳在接受媒体采访时说，成立医管局，就是将卫生局办院的职责分离开来，由医管局有针对性地加强医院的基础管理、分级管理和现代医院管理制度建设。
“用一个不太精确的形容词去说，医管局要往下遮地，卫生局要往上够天。”4月8日，北京市卫生局局长方来英在做客城市管理广播时向公众介绍说，卫生局和医管局之间的区别就在于：医管局主要是负责市属22家医疗机构的运行、运营管理；而卫生局更多的职责是去研究卫生政策、卫生规划，要立足整个社会。
尽管方来英并没有对这个襁褓中的新机构做更多介绍，但“北京医管局”已在近日媒体的大肆报道中被勾勒出大致轮廓。
据媒体报道，筹备中的北京市医管局已审定编制百余人，内设10多个处室，包括财务、服务考核、收费都会细分处室。此外，还有消息称，为了保证医管局的独立化运作，医管局的工作人员将不仅来自卫生行政部门，还有望从社会各个层面招贤纳士。更有好事者，还为尚未正式面世的北京医管局粗略算了一笔账：若以每个医院的平均资产都在10亿以上计算，医管局的基础身价便可高达220多亿。
然而，与媒体的喧嚣相反，身处漩涡当中的北京市卫生系统内部却显得异常平静。时代周报记者尝试与数家北京市属三级医院的工作人员联系时发现，他们也并不知道医管局筹建过程中的具体细节。
首都特色的管办分开
“成立北京医管局，也就是实施‘管办分开’。”韩晓芳对记者说。
据查，医管局的模式最早来自香港。早前，香港的公立医院和私立医院均由卫生署直接管理，但由于卫生署既要办公立医院又要监管私立医院，难免会有冲突，香港于1990年12月1日成立医院管理局，一年之后正式接管全港38家公立医院，卫生署不再承担办医院的职责，只负责对全港医院的监管。这也成为后来内地城市在开展公立医院改革试点工作时实施“管办分开”的重要借鉴模式。
“管办分开”具体到公立医院改革上，就是指政府作为医疗服务供给者、出资者和监管者的职能分离开。
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鉴于此，在此轮新医改方案出台前，上海、无锡等地就已经开始探索具有各自地域特色的“管办分离”模式，纷纷成立脱离卫生行政部门的医院管理机构。被称为公立医院体制改革“探路者”的无锡，早在2005年9月就成立了与卫生局平级的医院管理中心；几乎在同一时间，上海也成立了上海申康医院发展中心，成为中国唯一的一家省级“管办分离”医疗改革试点单位，下辖23家市属公立医院。而在北京海淀区，也于2005年挂牌成立了区公共服务委员会，管理区属医院、图书馆、文化馆等区属公共服务事业单位的人、财、物。从管理医院的角度来看，海淀区公共委已经充当了“区医管局”的角色。
“但是，北京医管局的特别之处，是它被设在了北京市卫生局下，是由市卫生局管理的二级局，而上海、无锡则是归口国资委管辖。” 香港艾力彼医院管理研究中心主任、医院管理研究专家庄一强告诉记者。
“将医院管理机构设在卫生局下还是国资委下，这两种模式的区别就在于，前者是医疗卫生体制内的管办分开，而后者则是体制外的管办分开。”在庄一强看来，此次北京的模式仍然没有让卫生局“既是运动员、又是裁判员”的双重身份完全改变，“北京市医管局的局长仍然要向北京市卫生局汇报工作，这样不可能彻底实现管办分开。”
然而，也有舆论猜测，北京之所以将医管局设在卫生局下，也属无奈—据数据显示，北京目前拥有医疗卫生服务机构万余家，各医院分别隶属于卫生部、市区两级政府卫生局、高校、军队等“八路大军”，缺乏统一协调机制。为了解决“协调难”的问题，2010年10月27日，北京曾专门成立了首都医药卫生协调委员会（首医委），成员单位包括国家有关部门、军队、武警，北京市有关部门以及16个区县政府。
尽管如此，在北京的66家公立三级医院中，市属医院仅有22家。“这就意味着，即使北京市医管局成立后，也只能具体管理1/3的在京公立医院。医管局成立后，要推行公立医院改革的具体举措，还需借助于卫生行政部门属地化管理的职能，与隶属于其他系统的公立医院做协调。”北京市医改专家组成员、北京大学公共卫生学院周子君说。
游戏规则亟待完善
“虽然北京情况特殊，这种管办半分开的模式未尝不可尝试，但我个人觉得如果能将医管局从卫生局独立出来，可能会分得比较彻底。”庄一强认为。
庄一强的判断与上海、无锡等地所取得的成绩不无关系。据媒体报道，在成立医院管理中心后的一年内，无锡市卫生服务体系健全率从72％提高到94％，无锡市民平均住院医疗费用下降9.86％，医院管理中心接受医疗纠纷的投诉量比原来下降40％。而在上海方面，由于申康模式在人、事、资产上都有较大的自主权，数据显示，自上海申康成立以来的2005-2009年，市级医院平均每万元业务收入的能耗支出年均下降4.88％。
然而，长期关注内地公立医院改革的庄一强也承认，尽管上述各地的医院管理部门已运行数年，但仍有一些不能回避的问题。
以无锡市为例，医管中心成立之前，政府的财政拨款全部交给卫生局，卫生局再把这笔钱的60%以上分配到公立医院，而现在，政府拨款的60%交给卫生局，医管中心只能拿到40%，这样一来，公立医院拿到的政府拨款实际上是少了。所以看病难、看病贵的问题并没有得到根本解决。
更为纠结的则属海淀区公共委。由于向上没有对口单位，公共委陷入“多头管理”的局面，海淀区医院的工作人员常需向“两个婆婆”同时备案。
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“因此，在公立医院改革的过程中，我们不能只盯着公立医院，让公立医院改善管理，现在要改变的是政府和公立医院的游戏规则。也就是说，无论将医管局设在卫生局还是国资委下，首先要切断裁判员和运动员之间的利益关系。” 北京大学政府管理学院教授顾昕认为。
对此，庄一强却持不同看法。在他看来，即使真正做到管办分开，目前内地公立医院改革的关键仍然在于补偿机制的不完善：“政府对公立医院的投入很少，只占医院支出的5%-10%，也就是说有90%-95%的支出要靠医院自己去挣。一方面，政府要求公立医院回归公益性，看病不要收那么多钱；但是另一方面，政府又不给它足够的补偿，这样医院就只能在病人身上挣钱，所以我觉得医改的核心难题就是一个字：钱！”
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